肛門外科

一般に「いぼ痔」といわれるもので肛門の外側に発生するもの（外痔核）と内側に発生するもの（内痔核）があります。
痔核は肛門の静脈が怒張して球状に膨れたものがその本体です。言うなれば肛門静脈瘤なのです。したがって、皮膚にできる「いぼ」とは、同じいぼと言われても全く異なる別物なのです。往々にして遺伝性の体質によって肛門の静脈瘤が出来やすい人が存在します。このような体質とは、肛門部の静脈の血流が流れが悪くうっ血しやすいため、静脈の内圧が高くなり、静脈壁を内部から押し広げて球状のふくれ、すなわち痔核を発育させてしまうのです。

　痔核は出来る場所により、皮膚下に出来る外痔と粘膜下に出来る内痔に大別されます。おおむね時間に比例して成長し続けますが、女性の場合は、妊娠中に加速度的に成長して、急速に症状が現れることがまま見られます。痔核の成長の早い人遅い人とまちまちですが、個人の排便や飲酒などの生活習慣による違いもさることながら、成長速度の違いは、遺伝的な素因が大きいものなのです。

内痔

小さいうちは何の自覚症状も有りませんが、やや大きくなると排便する時に痛みのない出血があり異常に気づく事が多いものです。しかし、肛門の内部にありますから姿が見えません。もっと大きくなると、肛門部を中から刺激して、肛門の違和感や残便感を感じるようになり、さらに大きくなると排便後に肛門外に出てくるようになります。こうなると内痔も脱肛と呼ばれます。
さらに、月日がたつうちに次第に全周性に出てきて常に出っぱなしとなり、また中に戻せなくなって激痛を来すこともしばしばです。脱肛と似たものに直腸脱と肛門ポリープがあります。また同じように粘膜が出てくるものにホワイトヘッド肛門（手術後症）が有ります

　症状　

• 最近トイレが長くなった。
• 排便時に痛みもないのに血がしたたり落ちた。
• 便の外側に血がついていた。
• 排便時にお尻がムズムズしてきて、いぼ痔が飛び出してきた。
• 肛門に何かぶら下がった感じで、痛みはないが残便感がある。

＜内痔核：４段階分類＞
Ⅰ度：痔核はあるものの脱出はせず、症状は出血が主である。
Ⅱ度：排便時に脱出するが、排便後は自然に肛門内に戻る。
Ⅲ度：排便時に脱出して自然には肛門内に戻らず、指や手で肛門内に押し戻せる。
Ⅳ度：脱出したままとなり、肛門内に戻すことができない（脱肛）。

　治療　

１、薬による治療

ごく軽いものに使用します。肛門の炎症の抑制、痛みの緩和、止血目的で坐薬、軟膏、内服薬を処方します。対症的治療に他なりませんが、かなり進んだものでも、痛みなどの急性症状の消退には有効です。また同時に生活習慣の改善指導も行います。

２、切らない治療

絶対的根治治療ではなく、再度痔核の出現を認めることも少なくありません。

注射療法

注射療法）
ジオン注射：痔核に直接薬剤を注射することで、止血したり、硬化縮小させ脱出を無くすための治療法です。
内痔核に対する新しい治療法で、手術療法に比べて痛みが少なく手術後の患者様の負担が少ないのが特徴です。ただし、痔核は残るため、再発がないわけではありません。また、特殊な注射法があり現在では、当院も含めた限られた手術でのみ施行が可能です。

ジオン注射について

 内痔核に対するALTA療法（ジオン注）

　「ジオン注」とは、脱出を主なう内痔核（排便時に出てくる、あるいは普段から出たままになっているような「いぼ痔」）に対する新しい治療法で、手術療法に比べて痛みが少なく施術後の患者様の負担が少ないのが特徴です。特殊な注射法があり、現在では当院も含めた限られた施設でのみ施行が可能です。内痔核でお悩みの方、まずは是非ご相談下さい。

　特徴　

• 入院期間の短縮（日帰り手術の拡大）
• 術後の痛みの軽減
• 合併症(出血、狭窄）などの軽減
• 他疾患（心臓、脳梗塞などの疾患のため抗血小板内服中など）を併せ持つ高齢の方でも治療可能

―ジオン治療の経緯―

ジオンの正式名称は硫酸アルミニウムカリウム水和物・タンニン酸といい、頭文字をとってALTAとも呼ばれます。元々は1979年に中国の高名な痔治療の専門家、史兆岐教授の考案した「消痔霊」という薬が元になっています。その薬の添加物の一部を変えたものがジオンです。日本では2005年(平成17年)からジオン注治療はスタートしました。

　投与と作用　

従来の硬化療法とは異なり、１つの主痔核に対して4箇所に分割して注射する「四段階注射法」という、より高度な手技が必要となる方法です。右図のように、痔核部の4ヶ所に薬液を投与します。これにより痔核内の血流が低下し、炎症が起きます。数週間後に炎症作用の修復反応による繊維化により、痔核が硬化退縮します。尚、この治療を施行できるのは、講習を受け認定された、限られた医師のみです。

　メリット　

1. 痔核の痛みがない部分に注射しますので、傷口の痛みがあまりありません。
2. 傷口が小さいため、出血はほとんどありません。
3. 投与後、翌日から排便、入浴が可能です。
4. 仕事は翌々日（場合によっては翌日）から可能ですが、数日間はできるだけ安静に。

　副作用・合併症　

注射部位の痛み、腫れ、発熱、肛門部の重たい感覚などが見られることもあります。

　再発率　

ALTA療法後の再発率はゼロではありません。医療機関により若干の差はありますが、一般的な手術より再発率は高いと言われております。また、再発に対しては、再度ALTA療法を行うか、その他の治療法を選択することになります

（その他）
過去に冷凍療法、輪ゴム療法、PPH法、ICGもありますが、現在はあまり行われていません。

３、手術療法

程度の進んだ内痔核や脱肛は入院がベターです。腰椎麻酔で行うため翌朝まで歩行は出来ません。根治性の高い手術が行えます。入院期間は痔核の進行度や手術程度、個人の肛門管理能力によって３日～１４日とまちまちです。また、根治を求めない方には、入院期間を短くした負担の少ない手術も可能ですのでご相談下さい。
現在の一般的な手術法は、別名「結さつ切除術」と呼ばれ、痔核を切除してその根部を糸で縫い締める手術です。肛門内には、主痔核と呼ばれる比較的大きな痔核が３個 あり、一般にはこの主痔核を３個同時に切除します。ところがこの主痔核と主痔核の間に副痔核と呼ばれるやや小型の痔核があるのです。この副痔核が将来成長してくる懸念を有しています。

痔ろう（あな痔）とは、肛門のまわりに直腸からばい菌が入って炎症を起こし、膿を出すおできができ、最終的に直腸と皮膚がつながるトンネルができる痔です。老年～中年の方に多く、また男性に多いのが特徴です。この痔の初期の症状は、肛門周辺の痛みと発熱です。痔ろうになると、トンネルから膿が出てくるだけでなく、痛みや発熱を伴い、長年にわたって放置するとトンネルが枝分かれして、まれにがん化することもあります。その場合は手術により肛門をとらなくてはならなくなります。

　原因　

痔ろうになる主な原因は、下痢などにより、歯状線（しじょうせん）にある肛門陰窩（こうもんいんか）というくぼみに下痢便が入って、細菌に感染して起こります。小さなくぼみなので通常はここに便が入り込むことはないのですが、下痢をしていると便が入りやすくなります。その結果、膿の袋（肛門周囲膿瘍）ができます。その後、袋が外向きに破れて膿が出てしまいます。体調が悪い時や体力が弱っている時などは、便の大腸菌に感染し、化膿（かのう）しやすくなります。

　症状　

　発熱、肛門周囲の痛み、膿（うみ）がでる

痔ろう（あな痔）及び肛門周囲膿瘍の写真

肛門周囲膿瘍・切開
肛門のそばに膿（うみ）がたまり、ふくれています。強い痛みを伴う状態です。切開するとたくさんの膿が排出されます。これでとりあえず痛みはなくなりますが、肛門内部の穴（一次口、原発口）が開大していれば、再び膿瘍（膿だまり）を繰り返し痔瘻となって治りきりません。

肛門膿瘍
肛門内部の穴（一次口、原発口）が大きく開大して、ここに便が入り込み、皮膚の穴（二次口）からの膿が止まらない状態です。

痔ろう
皮膚の穴（二次口）は見えなくとも、皮下に盲端のトンネルが走っている例です。このようなケースでは自分で痔瘻が有ることに全く気付来ません。一次口は大きく開いて便が入り込み、炎症が繰り返されます。一次口（原発口）の切除によって完治致します。

痔ろう
一次口(原発口）が開いていると痔瘻の活動は止まらず、繰り返し化膿して、二次口に膿を吹き、治ったと思えばまた同じ事を繰り返して、多くの二次口を造っていきます。

痔ろう
これまで何度も膿（うみ）を吹き出した長い歴史の痔ろう例です。多数の２次口の跡がそれを物語っています。このような例でも一次口の摘出閉鎖で完全に根治するのです。

痔ろう（切開を繰り返した例）
これまで他院において繰り返し皮膚部の切開を繰り返して、完治まで至らなかった例。一次口は健在であり、この部分を摘出しない限り治ることはありません。

肛門周囲膿瘍の治療

手術による治療

肛門の周りに膿（うみ）がたまった状態ですので、切開して、膿を出すのが一番の治療です。この強い炎症状態から脱却するために、先ず適当な大きさで切開を行い膿を出し、その後原因となった肛門腺を取り除く痔瘻手術を行います。

大部分は硬くて太い便によって肛門が傷ついたために起こる病気です。それゆえに切れ痔あるいは裂け痔と呼ばれます。排便後に鋭い痛みがはしり出血します。一過性の場合もありますが、繰り返しているうちに、慢性となり肛門の狭窄を来たし、ますます便が出にくくなるという悪循環になることがあります。

　原因　

女性の方に多い痔です。切れ痔の主な原因は、便秘時の硬い便や、勢いが良過ぎる便が通過する際に、肛門周辺の皮が切れてしまうことです。また、体質的に元々肛門が狭い人は切れ地になりまやすいです。

　症状　

　排便後痛みが残る、便に血がつく、便が細くなる。

裂肛の治療

１、薬による治療

軽い切れ痔が対象です。軟膏や座薬などのお薬で治ります。便通のコ ントロールも必ず併せて行います。ほとんどの方は薬の治療で十分です。

２、手術による治療

根本的に治すには、手術を行います。そのやり方は、瘻管を開く方法、切除する方法、くりぬく方法などがあります。痔ろうの形や広がり方、肛門からの距離、深さなどで選択されます。

 やや進んだ切れ痔
薬で治らないものや、やや狭くなって切れやすい肛門には、簡単な手術を行うこともあります。１～２分の簡単な手術です。入院は通常不要です。

 肛門が狭くなった重い切れ痔
裂肛が慢性化し、肛門上皮が傷ついては治るという状態を何度もくり返していると、患部が潰瘍化して肛門が狭くなるために、排便時の苦痛が増します。このような場合は、肛門の狭さとかたさを取り除き、元の柔軟な肛門の状態に戻すための手術を行います。
慢性裂肛（肛門は狭まり指も入らない状態）

慢性化し、傷口が潰瘍化した裂肛の場合に行われるのがSSG法（スライディング・スキン・グラフト法）です。この場合には入院が必要です。

＜裂肛手術：SSG法＞

肛門内部に移動される皮膚
慢性の裂肛部分を切除した後、肛門から背中よりの皮膚を舟形に切り、狭くなった肛門の内部に滑り込ませ、その皮膚の幅の分だけ肛門が広がるようにします。手術途中ですが、狭い肛門が十分広がりました。

術後：裂肛部が皮膚で被われる
術後はうまく皮膚が裂肛部だった所を被い、太い肛門鏡も入るようになりました。

術後外見
はぎ取られた皮膚の部分は当初は大きな傷に見えますが、術後はほとんど目立たないほどに小さな瘢痕になっています。

　再発率　

裂肛手術は硬いべんによる「けが」が原因ですから、以後硬いべんを避ける日常生活を厳密に行えば大丈夫です。

肛門搔痒症（こうもんそうようしょう）とは肛門の周囲が痒くなる疾患で、肛門周囲湿疹ともいいます。肛門周囲は知覚神経が非常に敏感な場所ですので、他の部位よりも痒く感じやすい。

　原因　

　はっきりした原因として糖尿病、黄疸、じん麻疹などの全身病からおこるもの、蟯虫の寄生によるもの、肛門真菌症（糸状菌、カンジダ）によるもの、神経性のものなどがあります。また、最もよくみられるのは不清潔が原因ということが多くあります。しかし反面、最近特に多いのは、温水洗浄機の不適切な使い方が原因となったケースも目立つようになりました。清潔にしたつもりが逆になってしまった場合です。温水洗浄機を買ってから、むしろ肛門がただれだした方は、使い方の工夫が必要です。専門医に指導を受けて下さい。本来、皮膚表面には無数の細菌やカビが付着していますが、それから体を守ってくれているのは皮膚の「表皮」というバリアです。ウォシュレットなどでふやけさせた皮膚を過度に擦れば、皮膚のバリアが傷つき、感染を起こしてしまいます。また、入浴の際に肛門や陰部を石鹸で何度も過度に洗うことは皮膚の保湿を低下させ、バリアの機能を低下させてしまいます。過度に神経質になるのではなく、上手く「ばい菌やカビと共存」することも重要です。

　症状　

かゆみが特徴的。ひどくなるとかゆくて、夜も寝ていられないほどになる。

　治療　

白癬菌が原因の場合は、抗白癬菌治療で治ります。それ以外は、弱いステロイド外用薬で症状をおさえます。皮垂や肛門疾患が原因と考えられるときには、手術となります。

肛門周囲皮膚に小さな肉の盛り上がりが多数現れ、集合して数の子の様な盛り上がりとなり、数も増えてきます。これをコンジローマと言います。

　原因　

パピローマウイルス（乳頭腫ウイルス）というウイルスの感染が原因です。これは性交により感染しますので性病の一種です。皮膚の濃厚な接触でも感染することがあります。また、パピローマウイルスは発ガン性があり、子宮ガンや陰茎ガンの原因にもなります。

　症状　

パピローマというウィルスに感染することによって、肛門を中心に小さなイボ状の隆起物ができる病気です。ウィルスの潜伏期間は約3ヶ月で、初期にはほとんど症状がありませんが、炎症がひどくなるとお尻がじめじめして、痛みやかゆみを伴うようになります。放置しておくと肛門の中にまで広がります。また性行為によって感染するので注意が必要です。

　治療　

 レーザーや窒素による切除術
少数の時は麻酔の注射の方が痛いので麻酔なしで手術が可能。

 べセルナクリームの塗布
ウィルスの増殖を抑えるクリームを塗布。

脱肛と勘違いされているケースがありますが、これは肛門より更に上の直腸の自体が脱出する病気で、痔核とは異なります。程度の激しいものは、人参のように長く大きく赤い粘膜が脱出し、大変不自由となります。

　原因　

パピローマウイルス（乳頭腫ウイルス）というウイルスの感染が原因です。これは性交により感染しますので性病の一種です。皮膚の濃厚な接触でも感染することがあります。また、パピローマウイルスは発ガン性があり、子宮ガンや陰茎ガンの原因にもなります。

　症状　

　排便時に直腸粘膜の脱出です。初期の段階では排便時にのみ直腸が脱出し、排便が終わると自然に元に戻ります。脱出する長さも軽度で、3～4センチとなっています。しかし、進行して重症化していくと歩いているだけで脱出するようになったり、常に出た状態が続くようになり、その脱出する長さは10～20センチ以上という長さになります。このような状態になった場合、自然に戻ることはなく、手で押し込んで元の位置に戻しますが、それでも戻らないまま腫れや痛みが続く場合は受診をおすすめします。また、直腸脱に伴って分泌物の増加が見られ、出血や便失禁、便秘症や排便障害、肛門痛などを併発することがあります。
 進行した直腸脱

　治療　

痔核脱肛手術に準じるもの、PPH（器械によるつり上げ）、環状切除、程度の進んだ直腸脱には、腹腔内視鏡下での腹部側からのつり上げ法があります。

大腸と異なり、肛門そのものからの癌はめずらしいものですが、慢性に放置された痔瘻から発生したと思われるものが時折見られます。肛門部に見られるガンは、ほとんどが下部の直腸から進展してきた直腸癌です。肛門から除いた癌の塊を自分で脱肛と考えてさらに進行するまで放置されたケースがまま見受けられます。小さなものでは、まさに痔だと思ってしまうものです。安易な判断は極めて危険です。いくつか症例をあげて強く警告したいと思います。

　症状　

• 直腸肛門からの出血
• 肛門の腫瘤
• 肛門部の痛み
• 繰り返す頑固な痒み
• 排便習慣の変化や排便の際のいきみの増加
• 細くなってきた便
• 肛門から、膿や粘液の分泌
• 肛門やソケイ部のリンパ節の腫脹

症例写真